AMD und Geographische Atrophie

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) wird in eine «trockene», bisher nicht behandelbare, und eine «feuchte», behandelbare Form unterteilt.
Bei der trockenen AMD lagern sich Stoffwechselprodukte der Photorezeptor-Zellen (Drusen) im Zentrum der Netzhaut (Makula) ab, die für das scharfe Sehen und das Lesen zuständig ist. Je nach Grösse und Lage dieser Drusen wirkt sich diese Erkrankung langfristig auf die Sehfähigkeit aus. Gleichzeitig nimmt über viele Jahre die Dichte und Regelmässigkeit der Pigmentzellen der Netzhaut ab, die die Energie für das Funktionieren der Sinneszellen liefern, wodurch es zu einer Verschlechterung des Kontrastsehens und einer vermehrten Blendempfindlichkeit kommt.

Die geographische Atrophie (GA) ist eine Spätform der trockenen AMD.
Hierbei verlieren Zellen im äusseren Netzhautbereich ihre Funktion, sie degenerieren (sterben ab) und hinterlassen irgendwann eine leere, atrophe Zone, in der die Licht- und Bildverarbeitung nicht mehr stattfinden können.
Ein solches Areal macht sich in Form eines so genannten Skotoms erkennbar, eines Flecks, meistens in der Mitte des zentralen Blickfeldes, oder in unmittelbarer Nähe davon. Mit der Ausdehnung des atrophen Bereiches nimmt der störende Fleck an Grösse zu und die Sehfunktion in dem korrespondierenden Blickfeld ab. Durch die entstehenden Defekte prallt das Licht ohne Abschwächung auf die Netzhaut, was in vermehrter Blendempfindlichkeit und Lichtempfindlichkeit resultiert.

Unter der AMD versteht man eine mittlerweile recht gut erforschte Gruppe von Erkrankungen, aber die genaue Pathogenese, die direkte Ursache, weshalb sich bei manchen Patienten eine GA entwickeln kann, ist nach wie vor nicht bis ins letzte Detail geklärt. Es wird angenommen, dass diverse Faktoren die Entwicklung begünstigen.
Als eine der wichtigsten und gleichsam unvermeidbaren Ursachen ist das voranschreitende Alter bekannt, zusätzlich werden Lebensstil-Faktoren und eine genetische Prädisposition diskutiert.

Zu den allgemeinen Risikofaktoren gehören:

• Alter
• Familiäre Vorbelastung
• Rauchen/ehemaliger Nikotinkonsum
• Bluthochdruck und Übergewicht
• Herz- und Gefässerkrankungen, hohe Blutcholesterinwerte
• Einige Medikamente (z.B. Hormone, Antazida)

Bis auf eine auch langfristig nur wenig wirksame Vitamin-Substitution nach der sogenannten AREDS 2-Formel (Lutein 10 mg, Zeaxanthin 2 mg, Vitamin E 180 mg, Kupfer 2 mg, Zink 80 mg, Vit. C 500 mg und ungesättigte Fettsäuren) gab es bisher keine Therapie. Nun wurden erstmals neue Therapie-Optionen für die Behandlung der trockenen AMD gefunden, eine Spritzentherapie für die fortgeschrittene geographische Atrophie, die vermutlich 2024 zugelassen wird, und eine Lichttherapie für Augen.

• SYFOVRE® (Pegcetacoplan, Apellis) – Spritzen gegen geographische Atrophie
  Verschiedene Therapien zur Behandlung der geographischen Atrophie sind aktuell noch in der Erforschung. Nun wurde SYFOVRE^® (Wirkstoff Pegcetacoplan) als erstes Medikament dafür in den USA zugelassen und soll bald auch bei uns auf den Markt gebracht werden. Dieses verlangsamt bei Anwendung alle 1-2 Monate das Fortschreiten der GA, was allerdings keine Verbesserung der Sehfunktion bedeutet. Über einen Zeitraum von 5 Jahren angewandt, soll es die Sehfunktion etwa ein 1 Jahr oder 18% länger stabil halten, als dies ohne Behandlung möglich wäre.
  Der Wirkstoff findet ausserdem in der Behandlung seltener Bluterkrankungen wie der «nächtlichen Hämoglobinurie» Verwendung. Nun wurde, bei lokaler Applikation mit Spritzen in das Auge eine Verlangsamung der Entwicklung einer GA nachgewiesen.

  Funktionsweise am Auge

  Durch Injektionen des Medikamentes in das Augeninnere, anfangs monatlich, später alle zwei Monate, wird die Zunahme der GA verlangsamt und die Erkrankung stabilisiert. Mit einer feinen Nadel wird das Medikament, nach lokaler Betäubung und Desinfektion, unter sterilen Bedingungen, weitgehend schmerzlos in das Auge gespritzt. Die Behandlung dauert wenige Minuten, die Injektion selbst nur wenige Sekunden.

  Was ist wichtig zu wissen, womit müssen Sie rechnen?

  • Aussicht
    • Die Zeit bis zu einer Verschlechterung des Sehens wird verlängert.
    • Die Therapie stellt keine Heilungsoption für die GA dar.
    • Eine Verbesserung der Situation ist nach aktuellem Stand der Forschung nicht möglich.
  • Für wen ist die Therapie geeignet
    • Die Injektionen können einseitig, in seltenen Fällen beidseits erfolgen.
    • Es werden vorzugsweise Augen behandelt, deren GA noch NICHT den Fixierpunkt erreicht hat und die noch ein brauchbares Sehen haben, da eine Verbesserung nicht zu erwarten ist.
    • Eine gleichzeitige Injektionsbehandlung gegen die feuchte AMD kann im selben Auge nötig werden.
  • Therapiedauer
    • Die ersten drei Injektionen werden monatlich verabreicht.
    • Danach erfolgen Injektionen etwa alle 2 Monate.
    • Bei guter Verträglichkeit kann die Therapie langfristig fortgesetzt werden.
  • Kosten
    • Es gibt aktuell noch keine Preise für die Schweiz, es ist jedoch damit zu rechnen, dass sich die reinen Medikamentenkosten auf mindestens 2000 CHF pro Injektion belaufen werden.

   

  Häufigste Nebenwirkungen:

  • Reizung der Augenoberfläche (10%)
  • Entwicklung einer feuchten AMD (5-7%; Verdoppelung des Risikos im Vergleich zu unbehandelten Augen)
  • Glaskörpertrübungen
  • Oberflächliche Einblutung um die Einstichstelle (ungefährlich)

   

  Seltene Nebenwirkungen (nicht mehr, als bei der konventionellen «Makulaspritze»):

  • Intraokuläre Infektion (Endophthalmitis) mit Erblindungsrisiko (1 :10000)
  • Entzündungsreaktion auf die Injektion oder das Medikament (1:100)
  • Kurzfristige Augendruckentgleisung (zu hoch oder zu tief, etwa 2%)
  • Netzhautablösung (1:100)

  Wenn Spritzen nicht in Frage kommen: Lichttherapie als Alternative?

• Valeda Light Delivery System (LumiThera) – Photobiomodulation (PBM)
  Wenn ein Auge keine oder eine nicht zentrale geographische Atrophie hat, aber Altersveränderungen wie Drusen und Pigmentunregelmässigkeit, qualifiziert es sich nicht für die Spritzentherapie. Bei grossen Drusen können sich AREDS 2-Präparate, wenn auch nicht sehr stark, positiv auf den Verlauf auswirken. Neu gibt es aber auch die Möglichkeit einer Lichtbehandlung (Photobiomodulation).
  Bei der Photobiomodulation (PBM) handelt es sich um eine nicht-invasive, weitestgehend risikofreie niederschwellige Lichttherapie, die bereits in vielen medizinischen Bereichen Anwendung findet, z.B. im Sport zur lokalen Förderung der Durchblutung und Verbesserung der körperlichen Leistung. Auf einem ähnlichen Effekt basiert auch die therapeutische Wirkung bei der trockenen AMD und der GA. Es wird Licht im spektralen Bereich des nahen Infrarot-Lichtes (590-850nm) auf die erkrankten Bereiche der Makula projiziert und so die Regeneration der durch die AMD beeinträchtigten Zellen stimuliert.

  Was ist wichtig zu wissen, womit müssen Sie rechnen?

  • Aussicht
    • Diese Therapie kann eine Heilung für die trockene AMD oder GA nicht erreichen.
    • Das Ziel ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.
  • Für wen ist die Therapie geeignet
    • Männer und Frauen ≥ 50 Jahre mit fortgeschrittener trockener AMD mit reduzierter Sehschärfe mit oder ohne GA.
  • Wann darf die Therapie nicht durchgeführt werden
    • Bei vorliegender oder kürzlich diagnostizierter feuchter AMD.
    • Bei im Zentrum vorliegender GA mit bereits vorhandenem Verlust der Sehschärfe.
    • Nicht erweiterbare Pupille (Narbe, Naht oder Verklebung).
    • Neurologische Erkrankungen (Migräne, Epilepsie).
    • Empfindlichkeit gegenüber intensiver Lichtexposition (Gelb-, Rot- oder Nahinfrarotlicht).
  • Therapiedauer
    • die Therapiesitzungen betragen pro Auge ca. 5-10 Minuten.
    • Erforderlich sind pro Behandlungszyklus neun Therapiesitzungen über 3 Wochen, drei Sitzungen pro Woche.
    • Die Therapie muss nach heutigem Kenntnisstand alle 4-6 Monate wiederholt werden, um einen Therapie-Effekt zu erhalten.
  • Kosten
    • Die Therapiekosten belaufen sich auf 1800 CHF (9 Sitzungen) zulasten der Patienten.
    • Allerdings planen wir aktuell eine Studie zur Untersuchung der Wirkung der Lichttherapie im Praxisalltag. Unseren Teilnehmenden möchten wir in dem Zusammenhang die Behandlung bis 28.02.2024 zum Selbstkostenpreis ermöglichen. Sind Sie an einer Teilnahme interessiert? Im Falle einer weitergehenden Abklärung wird Ihr behandelnder Arzt/Ihre behandelnde Ärztin Sie gern näher informieren.

   

  Häufigste Nebenwirkungen:

  • Nachbilder unmittelbar nach der Therapiesitzung.
  • Blendgefühl.

   

  Seltene Nebenwirkungen:

  • Es sind bisher keine schwerwiegenden Nebenwirkungen bekannt.
• Zusammenfassend und wichtig
  Keine der beiden heute verfügbaren Therapieformen, weder die intravitreale Applikation des Medikamentes SYFOVRE, noch die PBM, können das Fortschreiten der AMD mit zunehmendem Alter oder das Risiko eines Übergangs der trockenen in die feuchte Form verhindern.

  Eine Sehverbesserung ist NICHT zu erwarten. Ziel der Behandlung ist es, das Sehen möglichst langfristig zu stabilisieren und somit eine Verschlechterung hinauszuzögern.

• Was können Sie selbst tun?
  Der Alterungsprozess an der Netzhautmitte ist nicht aufzuhalten, aber dieser kann, je nach Ausprägung auch durch Selbstinitiative möglicherweise verlangsamt und der Alltag mit der Erkrankung durch Bewältigungsmechanismen erträglicher gemacht werden.

  1. Tragen Sie eine Sonnenbrille
     Damit reduzieren Sie nicht nur schädigende Einflüsse des UV-Lichtes auf die Netzhaut, Sie erfahren auch eine Linderung der Blendungsempfindlichkeit. Lassen Sie sich durch einen spezialisierten Optiker beraten, mit welchen Brillengläsern, individuell auf Sie abgestimmt, eine Optimierung erreicht werden kann.
  2. Ernährungsanpassung
     Achten Sie auf eine ausgewogene, antioxidativ wirksame Ernährungsweise mit
     • grünem, saisonalen Gemüse,
     • natürlicher Vitaminsupplementation (frisches Obst und Gemüse),
     • wenig bis keinen tierischen Fetten.
  3. Nahrungsergänzung nach AREDS/AREDS2 (Lutein, Zeaxanthin, Zink, ungesättigte Fettsäuren)
     Hierbei handelt es sich um eine Nahrungsergänzung (kein Medikament, deshalb wird es von den Krankenkassen nicht übernommen) mit antioxidativen Vitaminen und Spurenelementen, welche der Sehkraft bei trockener AMD zu Gute kommen können. AREDS2 ist auch für (ehemalige) Raucher geeignet.
  4. Alltagsbewältigungsstrategien
     Lassen Sie sich durch spezialisierte Fachgruppen und Beratungsstellen informieren, tauschen Sie sich mit Patienten in Selbsthilfegruppen aus, wie Sie die Hürden des Alltags überwinden und sich das Leben mit der AMD erleichtern können.