DMLA et atrophie géographique

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est divisée en une forme « sèche », qui ne comporte pas de traitement curatif, et une forme « humide », qui peut être traitée.
Dans la DMLA sèche, les produits de dégradation des cellules photoréceptrices (drusens) se déposent au centre de la rétine (la macula), qui est responsable de la vision nette et de la lecture. Selon la taille et l’emplacement de ces drusens, cette maladie entraîne des répercussions à long terme sur l’acuité visuelle. Parallèlement, la densité et la régularité des cellules pigmentaires de la rétine, qui fournissent l’énergie nécessaire au fonctionnement des cellules sensorielles, diminuent pendant de nombreuses années, ce qui entraîne une détérioration de la vision des contrastes et une photosensibilité.

L’atrophie géographique (AG) est une forme tardive de DMLA sèche.
Dans ce cas, les cellules de la face extérieure de la rétine perdent leur fonction, elles dégénèrent (meurent) et laissent à un moment donné une zone atrophique, dans laquelle le traitement de la lumière et des images ne peut plus avoir lieu.
Une telle zone se manifeste par ce que l’on appelle un scotome, une tache plus ou moins noire, généralement au milieu du champ visuel central ou à proximité immédiate de celui-ci. Au fur et à mesure que la zone atrophique s’étend, la tache gênante augmente en taille et la fonction visuelle diminue dans le champ visuel correspondant. Les défauts qui se forment font que la lumière rebondit sur la rétine sans être atténuée, ce qui se traduit par une sensibilité accrue à l’éblouissement et à la lumière.

La DMLA est un groupe de maladies désormais bien étudié, mais la pathogenèse exacte, la cause directe pour laquelle certains patients peuvent développer une DMLA, n’est toujours pas élucidée dans les moindres détails. On suppose que divers facteurs favorisent le développement.
L’âge avancé est connu comme l’une des causes les plus importantes et quasiment inévitable.

Les facteurs de risque généraux comprennent :

• L’âge
• Antécédents familiaux
• Tabagisme récent ou ancien
• Hypertension artérielle et surpoids
• Maladies cardio-vasculaires, taux de cholestérol élevé dans le sang
• Certains médicaments (par ex. hormones, antiacides)

A l’exception d’une substitution vitaminique peu efficace, même à long terme, selon la formule dite AREDS 2 (lutéine 10 mg, zéaxanthine 2 mg, vitamine E 180 mg, cuivre 2 mg, zinc 80 mg, vitamine C 500 mg et acides gras insaturés), il n’existait jusqu’à présent aucun traitement. Pour la première fois, de nouvelles options thérapeutiques ont été trouvées pour le traitement de la DMLA sèche : une thérapie par injection intravitréenne pour l’atrophie géographique avancée, qui sera probablement autorisée en 2024, et une luminothérapie.

• SYFOVRE® (Pegcetacoplan, Apellis) – Injections intravitréennes contre l’atrophie géographique (AG)
  Différentes thérapies pour le traitement de l’atrophie géographique sont actuellement encore à l’étude. SYFOVRE® (principe actif : pegcetacoplan) est le premier médicament à avoir été autorisé aux Etats-Unis et devrait bientôt être commercialisé dans notre pays. Utilisé tous les 1 à 2 mois, il ralentit la progression de l’AG, ce qui ne signifie toutefois pas une amélioration de l’acuité visuelle. Utilisé sur une période de cinq ans, il devrait maintenir la fonction visuelle stable pendant environ un an, soit 18% de plus en comparaison d’une hypothèse sans traitement.
  La substance est également utilisée dans le traitement de maladies rares du sang telles que « l’hémoglobinurie nocturne ». Il a été démontré que son injection intravitréenne ralentit le développement de l’AG.

  Fonctionnement au niveau de l’œil

  En injectant le médicament à l’intérieur de l’œil, au début de tous les mois, puis tous les deux mois, on ralentit la progression de l’AG et on stabilise la maladie. Le médicament est injecté dans l’œil à l’aide d’une fine aiguille, après une anesthésie locale et une désinfection, dans des conditions stériles et en grande partie sans douleur. Le traitement dure quelques minutes, l’injection elle-même quelques secondes seulement.

  Qu’est-ce qui est important à savoir, à quoi faut-il s’attendre ?

  • Perspective
    • Le temps de préservation de la vision est prolongé.
    • La thérapie ne constitue pas une option de guérison pour l’AG.
    • Une amélioration de la fonction visuelle n’est pas envisageable dans l’état actuel de la science.
  • À qui s’adresse la thérapie ?
    • Les injections peuvent être réalisées de manière unilatérale, dans de rares cas de manière bilatérale.
    • On traite de préférence les yeux dont l’AG n’a PAS encore atteint le point de fixation et qui ont encore une vision utile, car on ne peut pas s’attendre à une amélioration.
    • Un traitement simultané par injections intravitréennes en cas de conversion vers la forme humide de DMLA peut être nécessaire dans le même œil le cas échéant.
  • Durée du traitement
    • Les trois premières injections sont administrées mensuellement.
    • Ensuite, les injections ont lieu environ tous les deux mois.
    • Si le traitement est bien toléré, il peut être poursuivi à long terme.
  • Coûts
    • Le prix de l’injection n’est pour le moment pas fixé en Suisse, mais il faut s’attendre à ce que le coût du médicament s’élève à au moins 2000 CHF par injection.

   

  Effets secondaires les plus fréquents :

  • Irritation de la surface oculaire (10%)
  • Développement d’une DMLA humide (5-7% ; doublement du risque par rapport aux yeux non traités)
  • Opacités du vitré
  • Saignement superficiel autour du point d’injection (sans danger)

   

  Effets secondaires rares (pas supérieurs à ceux de l’injection intravitréenne dans le cadre d’une forme humide) :

  • Infection intraoculaire (endophtalmie) avec risque de cécité (1:10000)
  • Réaction inflammatoire à l’injection ou au médicament (1:100)
  • Décompensation aigüe de la pression intraoculaire (trop élevée ou trop basse, environ 2%)
  • Décollement de la rétine (1:100)

  Si les injections intravitréennes ne sont pas envisageables : La luminothérapie comme alternative ?

• Valeda Light Delivery System (LumiThera) – Photobiomodulation (PBM)
  Si un œil ne présente pas d’atrophie géographique ou une atrophie géographique non centrale ainsi des modifications dues à l’âge telles que des drusens et une irrégularité de la pigmentation, il est dans ce cas non éligible à un traitement par injection. En cas de drusens importants, les préparations médicamenteuses AREDS 2 peuvent avoir un effet positif sur l’évolution, même s’il n’est pas notoire. Il existe désormais aussi la possibilité d’un traitement par la lumière (photobiomodulation).
  La photobiomodulation (PBM) est une thérapie par la lumière à bas seuil, non invasive et pratiquement sans risque, qui est déjà utilisée dans de nombreux domaines médicaux, par exemple dans le sport pour stimuler localement la circulation sanguine et améliorer les performances physiques. L’effet thérapeutique sur la forme sèche de DMLA et sur l’AG repose également sur un effet similaire. Il s’agit de projeter de la lumière dans le domaine spectral de la lumière infrarouge (590-850nm) sur les zones malades de la macula et de stimuler ainsi la régénération des cellules affectées par la DMLA.

  Qu’est-ce qui est important à savoir, à quoi faut-il s’attendre ?

  • Perspective
    • Ce traitement ne permet pas de guérir la forme sèche de DMLA ou l’AG.
    • L’objectif est de ralentir la progression de la maladie.
  • À qui s’adresse cette thérapie ?
    • Les hommes et les femmes ≥ 50 ans atteints de DMLA sèche avancée avec une acuité visuelle réduite, avec ou sans AG.
  • Quand le traitement ne doit pas être effectué ?
    • En cas de DMLA humide actuelle ou récemment diagnostiquée.
    • En cas d’AG centrale avec perte d’acuité visuelle.
    • Pupille non dilatable (cicatrice, suture ou collage).
    • Maladies neurologiques (migraine, épilepsie).
    • Sensibilité à une exposition intense à la lumière (jaune, rouge ou proche infrarouge).
  • Durée de la thérapie
    • Les séances de thérapie durent environ 5 à 10 minutes par œil.
    • Neuf séances de thérapie sur trois semaines sont nécessaires par cycle de traitement, à raison de trois séances par semaine.
    • Selon l’état actuel de la science, la thérapie doit être répétée tous les 4 à 6 mois pour obtenir un effet thérapeutique.
  • Coûts
    • Les coûts de la thérapie s’élèvent à 1800 CHF (9 séances) et sont à la charge du patient.
    • Toutefois, nous prévoyons actuellement de mener une étude sur l’effet de la luminothérapie dans la pratique quotidienne. Dans ce contexte, nous proposons à nos participants de suivre le traitement à prix coûtant jusqu’au 28.02.2024. Vous êtes intéressé(e) par une participation ? Afin d’obtenir une information libre et éclairée, consultez votre médecin traitant.

   

  Effets secondaires les plus fréquents :

  • Images rémanentes immédiatement après la séance de thérapie.
  • Sensation d’éblouissement.

   

  Effets secondaires rares :

  • Aucun effet secondaire grave n’a été signalé à ce jour.
• En résumé et important
  Les deux formes thérapeutiques – l’injection intravitréenne du médicament SYFOVRE- et la PBM (actuellement non disponibles) ne peuvent empêcher la progression de la DMLA ou le risque de passage de la forme sèche à la forme humide.

  Il ne faut PAS s’attendre à une amélioration de la vision. L’objectif du traitement est de stabiliser la vision à long terme dans la mesure du possible et de retarder ainsi l’aggravation.

• Que pouvez-vous faire vous-même ?
  Le processus de vieillissement au centre de la rétine ne peut pas être stoppé mais il est possible de le ralentir en prenant des initiatives personnelles et de rendre le quotidien plus supportable grâce à une optimisation de la prise en charge :

  1. Portez des lunettes de soleil
     Elles permettent non seulement de réduire les effets nocifs de la lumière UV sur la rétine, mais aussi d’atténuer la sensibilité à l’éblouissement. Demandez conseil à un opticien spécialisé pour savoir quels verres de lunettes, adaptés à votre cas, peuvent vous permettre d’obtenir une optimisation..
  2. Adaptation de l’alimentation
     Veillez à adopter un régime alimentaire équilibré et antioxydant composé
     • de légumes verts de saison,
     • une supplémentation naturelle en vitamines (fruits et légumes frais),
     • peu ou pas de graisses animales.
  3. Complément alimentaire selon AREDS/AREDS2 (lutéine, zéaxanthine, zinc, acides gras insaturés)
     Il s’agit ici d’un complément alimentaire (pas d’un médicament, c’est pourquoi il n’est pas pris en charge par les caisses d’assurance maladie) contenant des vitamines antioxydantes et d’oligo-éléments qui peuvent être bénéfiques pour la vue en cas de forme sèche DMLA. AREDS2 convient également aux (anciens) fumeurs.
  4. Stratégies de gestion du quotidien
     Faites-vous informer par des groupes spécialisés et des services de conseil, échangez avec des patients dans des groupes d’entraide pour savoir comment surmonter les obstacles du quotidien et vous faciliter la vie avec la DMLA.