Bundesrat Berset macht Ernst - Die Auswirkungen des bundesrätlichen Tarifeingriffes auf die medizinische Versorgungsqualität in der SchweizSpacer element

Justus G. Garweg
Berner Augenklinik am Lindenhofspital und Universität Bern, Bern


In der breiten Bevölkerung wird der von Herrn BR A. Berset zum 01.01.18 angekündigte Eingriff in das Tarifsystem wohl bisher wenig wahrgenommen, obwohl er eine spürbare Auswirkung für die medizinische Versorgung im Geltungsbereich des Krankenversorgungsgesetzes (KVG) haben dürfte. Dies erstaunt wenig, da die absehbaren Probleme mit diesem Tarifeingriff im Detail liegen und so nur für die mit dem Tarif vertrauten Kreise vorhersehbar sind. Dieser Artikel versucht, die daraus folgenden Probleme und sich mögliche Konsequenzen aufzuzeigen.


Kostenexplosion in der Medizin - was bisher geschah


Längst ist es offensichtlich und allgemein akzeptiert, dass die Medizin immer teurer wird und die Versicherungsprämien für eine normale Familie kaum noch zu tragen sind. Andererseits möchte niemand auf die Neuerungen in der Medizin verzichten, sofern diese für die Lebensqualität der Betroffenen eine relevante Verbesserung mit sich bringen. Darum gilt es zu sparen, ohne zu einem spürbaren Einbruch der Versorgungsqualität für die breite Bevölkerung zu führen. Dass eine Tarifrevision erforderlich ist, darüber besteht Einigkeit. Die laufende Diskussion zwischen den Tarifpartnern (FMH, FMCH, SanteSuisse und CuraFutura, H+) zielt darauf ab, eine relevante Einsparung sachgerecht und zweckdienlich, aber ohne Einbussen in der Versorgungsqualität der gemäss KVG Versicherten zu erreichen.
Bereits 2013 war ein erster Eingriff seitens des BR in das Tarifsystem erfolgt, um die Position der Hausärzte zu stärken und die Kosten des Gesundheitssystems zu senken. Längst hat sich gezeigt, dass dieser Eingriff seine Wirkung verfehlt hat. Die Kosten sind seither weiter ungebremst gestiegen. Trotzdem geht es heute den Hausärzten nicht spürbar besser, ihre Zahl hat nicht zugenommen, die Suche nach einer oder einem NachfolgerIn in der Praxis, insbesondere in den Randgebieten ausserhalb der Ballungszentren, bleibt meist fruchtlos, sodass seither zahlreiche Praxen aus Altersgründen ohne Nachfolge geschlossen wurden. Trotz dieser Erfahrung erfolgt nun ein zweiter Eingriff in die Tarifstruktur, basierend auf einem Standort-Papier aus dem Bundesamt für Gesundheit, leider aber ohne Abgleich mit der Realität oder Kontakt mit den Versorgungsträgern im Gesundheitswesen, ÄrztInnen und Spitälern. Dieser Eingriff gründet demnach auf (möglicherweise nicht nur falschen) Zahlen von Beamtenschreibtischen, hat jedoch nichts mit Praxisnähe zu tun, da auch die höchsten Beamten im BAG "nur" Beamte und nicht praktisch tätige Ärzte sind. Und das, obwohl das Gesetz klar vorschreibt, dass ein bundesrätlicher Eingriff in das Tarifsystem sachgerecht und zweckmässig zu sein hat. Die fehlende Zweckmässigkeit und sachliche Abstützung dürften also das Bundessozialgericht für die nächsten fünf Jahre beschäftigen.


Eine Sparübung mit Vernunft - ist das möglich?


Es überrascht nicht, dass sich die Tarifpartner über die Details der bundesrätlichen Sparübung aus verschiedenen Gründen mächtig aufregen. Wenn eine Tarifrevision vernünftig ist, können und wollen alle damit leben. Voraussetzungen für eine solche Lösung sind aber:


  1. Die medizinische Versorgungsqualität darf nicht leiden (weil das zwar primär vielleicht billiger ist, aber sekundär Zusatzkosten und das Risiko einer Zweiklassenmedizin generiert). Patienten, die auf bisherigem Niveau behandelt werden wollen, müssen die nicht mehr durch den revidierten Tarif erstatteten Leistungen aus eigener Tasche tragen. Ein klassisches Beispiel dafür ist der vollständige Wegfall der Lagerhaltungskosten. Wenn diese nicht mehr übernommen werden, ist es nicht naheliegend, dass alle Ärzte diesen Aufwand unentgeltlich weiterführen. Damit könnten immer mehr Patienten gezwungen sein, Material, welches für eine Intervention bei ihnen benötigt wird, selbst zu besorgen. Natürlich funktioniert das nicht, weshalb sich bereits bald vermutlich kommerzielle Anbieter darum kümmern und für diese Dienstleistung Bares verlangen werden.

  2. Die Medizin muss attraktiv bleiben, damit sich auch Schweizer Ärzte finden, die diesen Job gerne und gut machen und sich nicht nur von 8-17.00 für die Interessen ihrer Patienten einsetzen. Längst gibt es medizinische Versorgungsmodelle nach der Art der Polikliniken in der früheren DDR, die auch die übrige Zeit abdecken und von den Notfall-Pauschalen gut leben können. Hier attachieren sich gerne Ärzte, die geregelte Arbeitszeiten einer Tätigkeit in eigener Praxis vorziehen. Eine erhebliche Negativbilanz der Kosteneffektivität ist aber wegen der fehlenden Konstanz im ärztlichen Bereich und dem daraus resultierenden Informationsverlust zu den Patienten längstens nachgewiesen.

  3. Das Beispiel der Kataraktoperation zeigt einen weiteren wichtigen Aspekt des Leistungsabbaus durch den geplanten Tarifeingriff. Bisher gibt es ausser dem guten Leumund keine Qualitätskontrolle für medizinische Interventionen. Nachdem dieses Problem erkannt worden war, wurde mit der Einführung des Tarifsystems TarMed die Durchführung schwierigerer Eingriffe an den Nachweis einer ausreichenden Qualifikation (sogenannte Dignität) gebunden. Diese soll nun in Zukunft wegfallen, sodass grundsätzlich jede(r) approbierte (Fach-)ÄrztIn jeden Eingriff zulasten der Krankenkassen durchführen könnte. Durch diesen Rückschritt wird die Qualität eines Eingriffes wohl nicht verbessert. Das eigentlich pikante ist aber, dass gleichzeitig die verrechenbare Operationszeit (für Eingriffe in vielen Bereichen) um bis zu über 50% gekürzt wird. Damit kann die Wirtschaftlichkeit durch die gezielte Auswahl der einfacheren Fälle und durch die Erhöhung der Effizienz (je schneller je wirtschaftlicher) erreicht werden. Schneller ist aber wohl kaum besser. Für die schwierigeren, dann nicht mehr kostendeckend in der Praxis realisierbaren Eingriffe müssen die Patienten in Zukunft an die Zentren mit kantonalem Versorgungsauftrag, die Grosskliniken, weitergeleitet werden, die nicht effizienter arbeiten, aber vielleicht eine Kostendeckung über kantonale Zuschüsse erreichen können  womit wiederum der Steuerzahler zur Kasse gebeten wird.


Eine weise Entscheidung?


Folgende grundsätzlichen Überlegungen auf dem Weg zu einer versorgungsgerechten Kostendämpfung bei der Tarifrevision haben der Bundesrat und seine Berater anscheinend ausser Acht gelassen:


  1. Die Bewertung von Medikamenten erfolgt (weltweit) seit langem nicht mehr den realen Entwicklungs-, Produktions- und Verteilkosten, sondern ihrem Einfluss auf die Verbesserung der Lebensqualität (gemessen daran, wie viele Jahre seines Lebens ein Patient dafür geben würde, den Erfolg dieser Therapie zu bekommen). Die medizinische Dienstleistung sollte vielleicht genauso bewertet werden (und zwar idealerweise im Einzelfall, was dann gleichzeitig ein Faktor für die individuelle ärztliche Versorgungsqualität wäre). Damit würde ein Anreiz zu qualitativ hochstehender Medizin anstatt zur möglichst schnellen Massenversorgung geschaffen. Dies wäre volkswirtschaftlich wohl nicht wünschenswert.

  2. Aus volkswirtschaftlicher Sicht wäre ein strukturiertes Vorgehen zur Bemessung freiberuflicher ärztlicher Einkommen durch den Vergleich mit anderen Berufsgruppen mit ähnlicher Ausbildungskomplexität und Verantwortungsstruktur sinnvoll, wozu sich das gehobene Management in der Betriebswirtschaft und die Juristen anbieten. Für einen qualifizierten Handwerker werden längst nicht mehr 80 bis 90, sondern 120 bis 150.-/Stunde zzgl. MwSt. berechnet. In der Anwaltspraxis berechnen berufliche Einsteiger einen Bruttoansatz von 250.-/Stunde, erfahrene Juristen ab 400.- und Berater für hochspezialisierte und komplexe Problemstellungen bis weit über 1000.-/h. Mit diesem Einkommen finanzieren sie auch ihre Infrastruktur (Sekretariate, Räume etc.). Im medizinischen Bereich besteht darüber hinaus ein realer Zusatzaufwand für technische Leistungen (apparative medizinische Diagnostik) und für einen höheren Personalschlüssel (bei uns kommen zum Beispiel 6 nicht-ärztliche Mitarbeiter auf einen Arzt). Dieser Aufwand muss gedeckt werden. Und das ist mit der TarMed-Revision in vielen Bereichen nicht mehr über den TarMed möglich, weshalb eine qualitativ hochstehende Versorgung in Zukunft wohl auch von den Patienten direkt mitfinanziert werden muss.


Wenn der BR die Medizin als freien Berufsstand erhalten will, täte er gut daran, sich auch an solchen Aspekten zu orientieren. Immerhin tragen die freiberuflich tätigen Ärzte das volle Betriebsrisiko für Personal und Investitionen. Bereits jetzt geht der Trend vieler Mediziner (wie auch Juristen) in eine nicht freiberufliche, sondern angestellte Tätigkeit mit geregelten Arbeitszeiten, klar abgegrenzten Zuständigkeiten und frei von unternehmerischer Verantwortung für Personal und Infrastruktur zugunsten einer ausgeglichenen work-life balance. Die Konsequenz ist die Vermehrung der "Gesundheitszentren", die auch tags von den unverändert attraktiven Notfallpauschalen leben. Das daraus resultierende Abhandenkommen des persönlichen Arztbezuges setzt die Versorgungsqualität und die Kosteneffizienz erheblich herab, da der jeweils zuständige Arzt sich immer wieder neu in jede einzelne Krankengeschichte einarbeiten muss und auch das Feed-back für eingeleitete Massnahmen fehlt. Bezüglich der Versorgungsqualität gilt die unglückliche Formel: weniger Verantwortung = weniger Qualitätsdruck.

Alles in allem sehen Ärzteschaft und öffentliche Spitäler den Tarifeingriff als Folge der Uninformiertheit oder Falschinformation des BR durch seine Berater als einen (mehr oder weniger) genialen Schildbürgerstreich auf sich zukommen. Am Ende werden die Patienten, die Ansprüche an ihren Arzt und an das Ergebnis ihrer medizinischen Versorgung haben, immer mehr ausserhalb der von den Krankenkassen abgegoltenen Leistungen aus der eigenen Tasche finanzieren müssen, so wie wir das aus den Nachbarländern bereits bestens kennen (und immer gehofft haben, nicht übernehmen zu müssen).

Zusammenfassend sind Änderungen im TarMed nötig, und der BR hätte sicherlich gut daran getan, seine Entscheidungen nicht nur auf den praxisfernen Informationen der beamteten Berater beim BAG mit Fachweiterbildung im öffentlichen Gesundheitswesen (public health), aber ohne Praxiserfahrung abzustützen. Es wäre vernünftig und problemlos möglich gewesen, die Tarifpartner an einen Tisch mit den Vertretern des BR zur Erarbeitung von akzeptablen Lösungsansätzen zu bitten: Zunächst ein Ziel der medizinischen Versorgungsdichte und -qualität zu definieren und dann verschiedene mögliche Modelle, diese Ziele zu erreichen, auf deren Realisierbarkeit auf der Basis der Rahmenbedingungen in der Schweiz zu prüfen und dann an der Front, also primär nicht mit der FMH, sondern mit Vertretern verschiedener Fachgruppen auf Abstützung zu überprüfen. Das aktuell gewählte Vorgehen spricht nicht dafür, jemals auf breite Unterstützung auf irgendeiner Seite der Sozial- und Tarifpartner zu treffen. Aber zu gesund soll unser Gesundheitssystem wohl nicht werden...




 

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