Infections systémiques

Si nous diagnostiquons une uvéite, c’est parce que nous constatons une inflammation intraoculaire. Dans la majorité des cas, cela reflète la précipitation clinique d’une réponse immunitaire humorale et/ou cellulaire.

  • GÉNÉRAL, EXPLICATION DES TERMES

    Souvent, l’antigène est inconnu, ou alors, on soupçonne, au mieux, la présence d’agent pathogène dans un tableau clinique spécifique. Les lésions tissulaires ne sont infectieuses que dans certains cas exceptionnels, par exemple dans la rétinite à cytomégalovirus de patients atteints du SIDA ou dans une kératite bactérienne naissante. Dès que l’organisme peut développer une réponse immunitaire, et dès que cette réponse est activée contre un antigène ou un agent pathogène spécifique, elle détermine le tableau clinique. Ainsi, ce que nous voyons est en corrélation avec l’agent pathogène qui est à l’origine de cette réaction, mais il s’agit avant tout de la réponse immunitaire de l’hôte. C’est pourquoi, toute infection répond principalement aux stéroïdes et ne s’aggrave que lorsque les stéroïdes entravent le contrôle immunitaire exercé sur l’agent pathogène, ce qui lui permet de proliférer à nouveau. Comme la thérapie anti-infectieuse agit sur la réplication de l’agent pathogène, mais pas sur la réponse immunitaire, elle est une condition préalable à une accalmie de l’uvéite. Cependant, il n’y a pas toujours d’effet thérapeutique immédiat, car, même avec un traitement anti-infectieux efficace, les pathogènes morts maintiennent la réponse immunitaire jusqu’à leur élimination (remarque : même les pathogènes morts sont de bons antigènes !). C’est pourquoi, le traitement anti-infectieux (par exemple, dans le cas de la toxoplasmose) ne doit pas être poursuivi de manière constante jusqu’à la guérison des lésions, mais, en prenant une marge de sécurité, seulement jusqu’à ce que tous les agents pathogènes aient été atteints. Ensuite, c’est l’intensité de la thérapie anti-inflammatoire ou stéroïdienne qui détermine si un risque de réactivation de l’infection existe et justifie la poursuite du traitement anti-infectieux ou une prophylaxie de la récidive.

  • GÉNÉRALITÉS

    Contrairement à la kératite, on suspecte l’uvéite infectieuse d’être, presque toujours, la cause ou la conséquence d’une infection systémique concomitante de l’œil. Il est rare que l’agent pathogène se propage per continuitatem dans d’autres tissus et organes après s’être introduit par la surface de l’œil. Cela peut se produire, par exemple, dans les cas d’infections virales individuelles, d’infections contractées dans la filière pelvienne ou dans les cas, très rares, d’infection primaire de la surface de l’œil par la tuberculose. Une colonisation des muqueuses par l’agent pathogène, avec une propagation de l’infection, est parfois observée dans la colonisation fongique ou propagation bactérienne chronique affectant les sinus paranasaux, et le plus souvent t les cellules ethmoïdes et les canaux lacrymaux.

    Une maladie infectieuse peut être d’origine congénitale ou périnatale, ou peut être contractée au cours de la vie. Les maladies infectieuses systémiques, qui ne résultent pas d’une infection de la surface oculaire mais qui parviennent à l’œil par le sang, se manifestent presque toujours sous la forme de choroïdites avec une propagation secondaire vers d’autres tissus intraoculaires, en raison du flux sanguin élevé dans l’uvée et, en particulier, dans la choroïde. Cela n’est pas toujours identifiable sur le plan clinique. Les exceptions sont, par exemple, les taches de Roth, qui sont vraisemblablement des micro-abcès dans la zone de transition choriorétinienne sans implication choroïdienne reconnaissable dans la septicémie bactérienne, ou les infections fongiques dans lesquelles les agents pathogènes, qui ont pénétré dans la choroïde, ne prolifèrent qu’après avoir migré à travers la rétine et colonisé le vitré. Toutefois, cela ne s’applique pas aux infections par les herpèsvirus hautement neurotropes, qui se propagent le long des fibres nerveuses. Après la colonisation primaire des tissus intraoculaires, les infections réactivées ont tendance à émaner des centres de colonisation locaux. La kératovite herpétique par exemple, apparait également à un stade précoce, dans la zone des anciennes cicatrices stromales. Et dans la toxoplasmose récurrente, on trouve généralement des lésions fraîches près des anciennes cicatrices.

    Nous ignorons pourquoi une manifestation d’uvéite se trouve beaucoup plus souvent associée à une vague de propagation de l’infection secondaire (toxoplasmose) ou avec une infection chronique (syphilis, borrélies) que lors de semis hématogène primaire. C’est la raison pour laquelle il n’existe pas d’exemples probants dans le monde animal pour de nombreuses uvéites infectieuses. A l’exception peut-être de l’endophtalmie endogène, pour laquelle on observe déjà la pénétration de l’agent pathogène au stade de la bactériémie primaire. C’est pourquoi, à l’inverse d’une infection réactivée, l’agent pathogène est relativement souvent détecté à partir d’échantillons de sang et d’hémocultures. Dans le cadre du sérodiagnostic, au plus tard, se pose avec acuité la question d’une infection primaire ou secondaire et du moment de l’infection primaire. En effet, dans le cas d’une infection intraoculaire réactivée, contrairement à une infection primaire, les anticorps IgM qui combattent l’agent pathogène, ne sont pas toujours, et la plupart du temps pas du tout détectables dans le sérum (sérologie « faux négatif », car il n’y a pas d’infection du système actif, ce qui n’exclut pas une activité locale même en l’absence d’IgM).

    Comme l’uvéite infectieuse est, dans plus de 98% des cas, la conséquence d’une manifestation secondaire de l’agent pathogène dans les yeux, la sérologie semble, dans la majorité des cas, peu utile pour prouver l’activité locale, de sorte qu’à la manifestation oculaire d’une infection systémique, sont pris en compte les antécédents médicaux du patient (profil de risque et d’exposition du patient, au VIH par exemple, consommation de drogues, contact avec des personnes infectées et voyage dans des zones endémiques) et que le tableau clinique. D’autre part, une sérologie négative (pas d’anticorps IgG spécifiques à l’agent pathogène détectables) ne peut pas exclure le diagnostic, mais elle le rend peu probable. C’est pourquoi la sérologie est indispensable. Dans le cas de la toxoplasmose oculaire, par exemple, on ne s’attend pas à ce que les IgM anti-toxoplasmes soient positifs, mais la présence des IgG anti-toxoplasmes devraient être relevée. Si ce n’est pas le cas, un autre diagnostic différentiel doit être envisagé.

    Dans la grande majorité des cas, l’une des raisons pour laquelle l’uvéite n’apparait pas au cours de l’infection primaire, est que l’état général des patients est souvent bon et que le bilan infectiologique systémique ne montre souvent aucun signe d’activité infectieuse. La recherche d’un foyer d’infection (focus search) n’est donc utile qu’en cas de suspicion ou d’indices cliniques. Le traitement est généralement basé sur l’évaluation clinique ou le tableau clinique qui a conduit au diagnostic supposé (étalon-or dans le diagnostic de l’uvéite), ou sur une sérologie positive, avec détection d’anticorps spécifiques contre l’agent pathogène et n’est que secondairement basé sur la réaction au traitement. Dans les cas peu clairs, qui ne font pas état d’une réponse appropriée au traitement, des diagnostics plus invasifs sont nécessaires. En cas de soupçons, les diagnostics de l’humeur aqueuse et du sérum menés en parallèle, sont très utiles pour détecter une éventuelle production locale d’anticorps, ce qui confirmera ou infirmera le diagnostic. En raison du faible volume de la chambre antérieure, l’analyse de l’humeur aqueuse ne convient pas au dépistage ou à l’analyse de plusieurs anticorps. Toutefois, l’analyse de l’humeur aqueuse doit tenir compte du fait que, chez les patients dont la chambre antérieure à un taux de renouvellement assez élevé, les antigènes et l’ADN des agents pathogènes sont rapidement éliminés. Dans le cas d’une rétinite virale, par exemple, on peut s’attendre à ce qu’aucun agent pathogène ne soit présent dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement anti-infectieux (PCR faux négatif). Une stéroïdothérapie locale et intense est souvent établie avant que les patients ne se soumettent à une analyse de l’humeur aqueuse. Comme pour une ponction de la chambre antérieure, cela peut avoir pour conséquence un diagnostic des anticorps faussement-négatif, avant même d’une réaction immunitaire spécifique. En effet, une réaction immunitaire spécifique n’est généralement détectable que dans les 10 à 14 jours suivant le début de l’uvéite. Il est rare qu’une biopsie du corps vitré soit nécessaire, et encore plus rare qu’une biopsie choriorétinienne soit utilisée, pour détecter les agents pathogènes à l’aide de la PCR ou par de mesures cytologiques et histologiques à partir de cellules et de tissus.

  • LES MALADIES SPÉCIFIQUES

    Outre la tuberculose, qui est une infection systémique avec atteinte oculaire, en expansion, la syphilis gagne également du terrain, en particulier parmi les groupes à risque et indépendamment de la présence d’une infection par le VIH. En revanche, l’importance de la maladie de Lyme dans la transmission de l’uvéite, tend à diminuer de nouveau dans les zones non endémiques. La lèpre, deuxième forme mycobactérienne d’uvéite après la tuberculose, ne joue aucun rôle sous nos latitudes. La Bartonellose (maladie des griffures de chat) se manifeste rarement au niveau des yeux. À l’exception de la toxoplasmose, qui reste la forme infectieuse la plus courante de l’uvéite, les parasitoses sont plutôt rares en Europe et en Amérique du Nord. Parmi elles, la toxocarose est la plus répandue, tandis que la cysticercose et la cryptococcose sont extrêmement rares et que cette dernière n’affecte que des personnes présentant de graves défauts immunitaires ou une immunosuppression. L’onchocercose, cause de la cécité des rivières, ne se rencontre pratiquement pas sous nos latitudes (anamnèse de voyage !). Parmi les infections qui véhiculent des atteintes oculaires, on trouve clairement les herpèsvirus au premier plan. L’herpès simplex et le virus varicelle-zona se manifestent rarement dans le segment postérieur de l’œil, mais principalement dans le segment antérieur, tandis que les infections à CMV sont plus fréquentes sur la rétine des patients immunodéprimés et des sidéens, que sous forme d’uvéite antérieure chez les patients immunocompétents. Le virus de la rubéole a été principalement associé à l’infection congénitale de la rubéole (perte auditive de la triade, déficience visuelle et retard mental), mais ces dernières années, il a également été fréquemment identifié comme un déclencheur chez les patients atteints de cyclite hétérochrome.

  • DIAGNOSTIC

    La probabilité que l’infection soit à l’origine d’une uvéite est suffisamment élevée pour l’envisager systématiquement. L’impression clinique est déterminante pour l’orientation du diagnostic. La règle suivante s’applique : ce qui est fréquent est fréquent ! En cas d’évolution atypique, il faut envisager une syphilis et une tuberculose. Les infections à prédominance virale dernièrement décrites (rickettsiose, virus du Nil occidental, fièvre de la vallée du Rift et dengue, chikungunya et autres) peuvent se manifester sous forme de cas cliniques les plus variés, allant de la conjonctivite à la rétinite grave, mais sont si rares qu’elles n’ont pas leur place dans un diagnostic différentiel primaire d’uvéite. Outre le diagnostic spécifique, il faut toujours évaluer la prédisposition du patient à la maladie et les comorbidités. Il n’est pas nécessaire de connaître l’infection systémique sous-jacente.

  • LA DYNAMIQUE TEMPORELLE

    La gravité de la réaction inflammatoire et la dynamique temporelle de la maladie dépendent de la densité du pathogène présent dans le tissu et de sa virulence d’une part, et d’autre part de la disposition immunogénétique et de l’immunocompétence du patient face à l’infection. L’agent pathogène d’une infection congénitale ou périnatale cause beaucoup plus de dommages qu’une infection après maturation du système immunitaire. Un système immunitaire sain réagit vigoureusement au premier contact, mais souvent moins fortement lors d’infections réactivées, car une défense spécifique a déjà été établie, ce qui est particulièrement vrai pour les récidives d’uvéite. Ainsi, si un patient présente une uvéite fleurissante, on peut supposer qu’il s’agit d’une infection aiguë récente avec un agent pathogène se reproduisant rapidement (exemple : nécrose virale de la rétine), tandis que les agents pathogènes proliférant lentement provoquent une réaction inflammatoire relativement faible, ce qui ne fait pas nécessairement penser à une infection (exemple : tuberculose). La forte intensité du diagnostic et du traitement est alignée sur la dynamique et la progression de l’activité inflammatoire, systémique ou locale. Il convient de noter que, dans de nombreuses parasitoses et infections fongiques, un état irritant chronique persiste même après un traitement réussi, de sorte qu’une activité résiduelle ne peut être exclue. Un tel état d’irritation ne signale pas nécessairement la présence d’agents pathogènes réplicables, mais est souvent dirigé contre des antigènes pathogènes encore présents et ne cesse qu’après l’élimination de l’antigène. L’endophtalmie fongique en est un exemple type.

  • RÉSUMÉ

    Les infections systémiques comme causes de l’uvéite sont courantes. Néanmoins, dans la plupart des cas, le diagnostic n’est pas aisé, car une atteinte oculaire dans l’uvéite se produit rarement pendant l’infection primaire, mais le plus souvent pendant l’infection réactivée. Par conséquent, le sérodiagnostic n’est que partiellement révélateur et non probant. Souvent, ce sont le tableau clinique de la présentation de l’uvéite et le déroulement de l’uvéite qui fournissent les informations les plus importantes pour le profil du diagnostic différentiel. Lors du diagnostic, il est important de tenir compte des facteurs dispositionnels qui ont une influence sur la situation actuelle, car cela pèse sur la stratégie thérapeutique. D’une part, le traitement cible la cause infectieuse qui est le plus systémique, puisque l’infection prend source dans l’organisme entier. D’autre part, il est généralement nécessaire d’effectuer un contrôle de la réaction inflammatoire avec des stéroïdes locaux, et éventuellement systémiques, afin de prévenir, autant que possible, les lésions tissulaires inflammatoires. Un traitement anti-inflammatoire unique à doses élevées entraîne une exacerbation de l’activité infectieuse et n’est donc plus utilisé.