DMLA et atrophie géographique
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) se divise en une forme « sèche », difficilement traitable, et une forme « humide », traitable.
Dans la DMLA sèche, des produits du métabolisme des cellules photoréceptrices (drusen) s’accumulent au centre de la rétine (macula), responsable de la vision fine et de la lecture. Selon la taille et la localisation de ces drusen, la maladie affecte, à long terme, l’acuité visuelle. Parallèlement, au fil des années, la densité et la régularité des cellules pigmentaires de la rétine diminuent. Ces cellules fournissent l’énergie nécessaire au fonctionnement des cellules sensorielles, ce qui entraîne une altération de la vision des contrastes et une sensibilité accrue à l’éblouissement.
L’atrophie géographique (AG) est une forme tardive de la DMLA sèche.
Dans ce cas, les cellules de la zone externe de la rétine perdent leur fonction. Elles dégénèrent (meurent) et laissent progressivement une zone vide et atrophique où le traitement de la lumière et des images n’est plus possible.
Une telle zone se manifeste par ce qu’on appelle un scotome, une tache aveugle, le plus souvent au centre du champ visuel central ou à proximité immédiate. Avec l’extension de la zone atrophique, la taille de cette tache augmente et la fonction visuelle correspondante diminue. Les zones déficientes laissent passer la lumière sans atténuation, ce qui entraîne au début une sensibilité accrue à la lumière et à l’éblouissement.
La DMLA regroupe un ensemble de maladies aujourd’hui bien étudiées, mais la pathogenèse exacte, c’est-à-dire la cause pour laquelle certains patients développent une AG et d’autres non, n’est pas encore entièrement élucidée. On pense que divers facteurs peuvent favoriser son développement.
Parmi les causes les plus importantes et inévitables figure l’avancée en âge. À cela s’ajoutent des facteurs liés au mode de vie et une prédisposition génétique.
Facteurs de risque généraux:
- Âge
- Antécédents familiaux
- Tabagisme/consommation passée de nicotine
- Hypertension artérielle et surpoids
- Maladies cardiaques et vasculaires, taux élevés de cholestérol sanguin
Mis à part une supplémentation vitaminique à long terme selon la formule AREDS 2 (lutéine 10 mg, zéaxanthine 2 mg, vitamine E 180 mg, cuivre 2 mg, zinc 80 mg, vitamine C 500 mg et acides gras insaturés), il n’existe à ce jour aucun traitement reconnu. Ces dernières années, de premières options thérapeutiques pour la DMLA sèche ont vu le jour : une thérapie par injections pour l’atrophie géographique avancée – dont l’autorisation en Suisse et en Europe n’a pas été accordée en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable – et une thérapie par la lumière, théoriquement applicable à toutes les formes avancées de DMLA et relativement sûre.
SYFOVRE® (Pegcetacoplan, Apellis)
Injections contre l’atrophie géographique
La FDA (agence américaine du médicament) a autorisé dès 2022 un médicament pour le traitement de l’atrophie géographique (AG), mais pas pour les autres formes de DMLA sèche, sous le nom de SYFOVRE® (substance active : pegcetacoplan). Ce produit doit être injecté toutes les 6 à 8 semaines chez tous les patients atteints d’AG. Il permet, sur deux ans, de ralentir la progression de la maladie jusqu’à 18 %, ce qui représente, pour les lésions menaçant le point de fixation, un prolongement significatif de la vision utile. En principe, tous les patients atteints d’AG peuvent être traités, y compris ceux dont la fovéa est déjà touchée. L’objectif du traitement n’est pas d’améliorer la vision, mais d’en ralentir la dégradation. L’effet indésirable le plus important est un risque à long terme multiplié par trois de passage à une DMLA humide. C’est pourquoi l’autorisation de mise sur le marché de Syfovre® n’a pas été accordée en Europe ni en Suisse. Un traitement peut toutefois être effectué à la charge du patient, mais le rapport bénéfice/risque actuel ne le justifie pas.
Mode d’action sur l’œil
Par des injections intraoculaires du médicament, initialement mensuelles puis tous les deux mois, la progression de l’AG est ralentie et la maladie temporairement stabilisée. À l’aide d’une fine aiguille, le médicament est injecté, après anesthésie locale et désinfection, dans l’œil sous conditions stériles, de manière largement indolore. Le traitement dure quelques minutes, l’injection elle-même seulement quelques secondes.
Ce qu’il est important de savoir – à quoi vous attendre ?
Pronostic
- Le délai avant une dégradation de la vision est prolongé.
- Ce traitement ne représente pas une option curative pour l’AG.
- Une amélioration de la situation n’est pas possible selon l’état actuel de la recherche.
Pour qui le traitement est-il adapté ?
- Les injections peuvent être administrées à un ou aux deux yeux.
- On traite de préférence les yeux dont l’AG n’a pas encore atteint le point de fixation et qui conservent une vision utile, puisqu’aucune amélioration n’est attendue.
- Un traitement par injections contre la DMLA humide peut être nécessaire dans le même œil.
Durée du traitement
- Les trois premières injections sont administrées toutes les 4 à 6 semaines.
- Ensuite, les injections ont lieu environ tous les 2 mois, tant qu’une fonction de lecture utilisable subsiste.
- En cas de bonne tolérance, le traitement peut être poursuivi à long terme.
Coût
- Aucun prix officiel n’existe pour l’importation du médicament en Suisse, mais on estime que le coût du seul médicament atteint au moins 1 800 CHF par injection.
Effets secondaires les plus fréquents :
- Irritation de la surface oculaire (10 %)
- Développement d’une DMLA humide (sur 2 ans : 5-7 %, soit un risque doublé par rapport aux yeux non traités)
- Opacités du vitré
- Petites hémorragies superficielles autour du site d’injection (sans gravité)
Effets secondaires rares (pas plus que pour la « piqûre maculaire » conventionnelle) :
- Infection intraoculaire (endophtalmie) avec risque de cécité (1:10 000)
- Réaction inflammatoire à l’injection ou au médicament (1:100)
- Dérèglement temporaire de la pression intraoculaire (trop haute ou trop basse, environ 2 %)
- Décollement de la rétine (1:100)
Si les injections ne sont pas envisageables : la thérapie par la lumière comme alternative ?
Valeda Light Delivery System (LumiThera) – photobiomodulation (PBM)
Si un œil ne présente pas d’AG ou une AG non centrale, mais montre des altérations liées à l’âge telles que drusen et irrégularités pigmentaires, il ne se qualifie pas pour la thérapie par injections. En présence de drusen volumineux, la prise de compléments AREDS 2 peut influencer positivement l’évolution à long terme. Une nouvelle possibilité est la photobiomodulation (PBM).
La PBM est une thérapie lumineuse non invasive, à faible risque, déjà utilisée dans de nombreux domaines médicaux, par exemple en médecine du sport pour stimuler localement la circulation sanguine et améliorer les performances physiques. Un effet similaire sous-tend l’action thérapeutique dans la DMLA sèche avancée. Une lumière dans le spectre du proche infrarouge (590-850 nm) est projetée sur les zones atteintes de la macula, stimulant ainsi le métabolisme des cellules altérées par la DMLA. Un cycle de traitement comprend 9 séances en 4 semaines.
Ce qu’il est important de savoir – à quoi vous attendre ?
Le traitement doit être effectué deux fois par an. Un effet thérapeutique mesurable, généralement sous forme de stabilisation de la maladie, apparaît généralement après une utilisation à long terme d’au moins deux ans.
Dans notre pratique, nous traitons en général un seul œil, le mieux voyant, tant que les données scientifiques sur l’efficacité ne sont pas encore définitives.
Pronostic
- Cette thérapie ne permet pas non plus de guérir la DMLA sèche ou l’AG.
- Son objectif est également de retarder la progression des altérations liées à l’âge.
Pour qui la thérapie est-elle adaptée ?
- Hommes et femmes ≥ 50 ans atteints de DMLA sèche avancée avec acuité visuelle réduite, avec ou sans AG.
- Quand la thérapie ne doit-elle pas être réalisée ?
- En cas de DMLA humide présente ou récemment diagnostiquée
- En cas d’AG centrale avec perte d’acuité visuelle déjà présente
- Pupille non dilatable (cicatrice, suture ou adhérence)
- Maladies neurologiques (migraine, épilepsie)
- Sensibilité à une exposition lumineuse intense (lumière jaune, rouge ou proche infrarouge)
Durée du traitement
- Chaque séance dure environ 5 à 10 minutes par œil
- Chaque cycle de traitement comprend 9 séances sur 3 à 4 semaines, soit environ 3 séances par semaine
- Le traitement doit, selon les connaissances actuelles, être répété tous les 4 à 6 mois pour obtenir un effet
Coût
- Le coût du traitement dans notre centre est de 400 CHF (9 séances par semestre, à la charge du patient). Les assurances complémentaires ne prennent pas en charge cette thérapie.
- Nous menons actuellement une étude sur l’efficacité de la photobiomodulation en pratique quotidienne. Nous vous remercions de nous permettre d’inclure vos données dans cette étude afin d’en savoir plus sur cette thérapie. Votre médecin vous donnera toutes les informations nécessaires lors de l’évaluation de votre situation.
Effets secondaires les plus fréquents :
- Images rémanentes immédiatement après la séance
- Sensation d’éblouissement
Effets secondaires rares :
- Risque possiblement légèrement accru de passage à une DMLA humide
- Aucun autre effet secondaire grave connu à ce jour
EN RÉSUMÉ – POINTS IMPORTANTS
Aucune des thérapies actuellement disponibles, ni l’administration intravitréenne du médicament SYFOVRE, ni la thérapie par la lumière, ne peuvent empêcher la progression de la DMLA avec l’âge ou le risque de passage de la forme sèche à la forme humide.
Aucune amélioration visuelle n’est à attendre. L’objectif est de stabiliser temporairement la vision et de retarder la dégradation. Une amélioration n’est pas possible.
QUE POUVEZ-VOUS FAIRE VOUS-MÊME ?
Le processus de vieillissement au niveau de la macula ne peut pas être arrêté, mais il peut éventuellement être ralenti par des mesures personnelles, et le quotidien avec la maladie peut être rendu plus supportable par des stratégies d’adaptation.
- Porter des lunettes de soleil
Cela réduit non seulement les effets nocifs des UV sur la rétine, mais diminue également la sensibilité à l’éblouissement. Demandez conseil à un opticien spécialisé pour choisir des verres adaptés à votre situation. - Adapter votre alimentation
Optez pour une alimentation équilibrée, riche en antioxydants :
– légumes verts et de saison
– apport naturel en vitamines (fruits et légumes frais)
– peu ou pas de graisses animales
- Supplémentation AREDS/AREDS2 (lutéine, zéaxanthine, zinc, acides gras insaturés)
Il s’agit d’un complément alimentaire (non remboursé par l’assurance) à base de vitamines et oligo-éléments antioxydants qui peuvent être bénéfiques pour la vision en cas de DMLA sèche. L’AREDS2 convient également aux (anciens) fumeurs. - Stratégies d’adaptation au quotidien
Faites-vous conseiller par des spécialistes et des associations, échangez avec d’autres patients dans des groupes de soutien pour apprendre à surmonter les difficultés quotidiennes et maintenir une bonne qualité de vie malgré la DMLA. Les adresses utiles se trouvent en annexe.
Pour toute question supplémentaire, n’hésitez pas à nous contacter ou à prendre rendez-vous pour évaluer votre situation et discuter des options de traitement personnalisées.